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第四章 循环系统疾病用药（第3页）

（４）心肌酶谱：无异常发现。

２．特殊检查

（１）心电图：①静息时心电图，不稳定型心绞痛患者静息时心电图半数是正常的，最常见的心电图异常是ＳＴ－Ｔ改变。

②心绞痛发作时心电图，近９５％的患者心绞痛发作时出现明显有相当特征的心电图改变，可出现暂时性心肌缺血引起的ＳＴＴ改变，在平时有Ｔ波持续倒置的患者，发作时可变为直立（所谓的“假正常化”）。③动态心电图监测，从连续记录的２４ｈ心电图中发现心电图ＳＴ－Ｔ改变和各种心律失常，出现时间与患者的活动和症状相对照。

（２）超声心电图：不稳定型心绞痛患者静息超声心动图大多数无异常，与负荷心电图一样，负荷超声心动图可以帮助识别心肌缺血的范围和程度。根据各室壁的运动情况，可将负荷状态下室壁运动异常分为运动减弱、运动消失、矛盾运动及室壁瘤。

（３）运动负荷试验：对于低险组的不稳定型心绞痛患者，病情稳定１周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过ＢｒｕｃｅⅢ级，可行内科保守治疗；若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需做冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。对于中危险和高危险组的患者在急性期的１周内应避免做负荷试验，病情稳定后可考虑行运动试验。如已有心电图的缺血证据，病情稳定者也可直接行冠状动脉造影检查。

（４）冠状动脉造影：在冠心病的诊断和治疗上，冠状动脉造影是最重要的检查手段，中危和高危险组的不稳定心绞痛患者，若条件允许，应做冠状动脉造影检查，目的是为了明确病变情况及指导治疗。不稳定型心绞痛患者具有以下情况时，强烈提示为冠状动脉造影的适应证：①近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者，可考虑行冠状动脉造影，以决定是否行急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）。

②原有劳务型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。③近期活动耐量明显减低，特别是低于ＢｒｕｃｅⅡ级或４ＭＥＴｓ者。④梗死后心绞痛。⑤原有陈旧性心肌梗死，近期出现非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛。⑥严重心律失常、左心室射血分数＜４０％或充血性心力衰竭。

【诊断常规】

（一）诊断要点

１．患者具有上述心绞痛的临床表现。

２．具备上述发作时的心电图改变特点。

３．具有上述相关的冠心病危险因素。

（二）鉴别诊断

１．心脏神经官能症。本病患者诉胸痛，但多为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛，喜欢不时的深吸一大口气或叹气样呼吸，含硝酸甘油无效或１０多分钟才“见效”。

２．稳定型心绞痛。与不稳定型心绞痛不同，稳定型心绞痛患者含硝酸酸甘油后能缓解，发作时心电图检查可见以Ｒ波为主的导联中，ＳＴ段压低，Ｔ波低平或倒置。

３．急性心肌梗死。疼痛性质更为剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热的表现，含硝酸甘油多不能缓解；心电图中面向梗死区的导联ＳＴ段抬高，并有异常Ｑ波，实验室检查有心肌酶谱增高。

４．肋间神经痛。常累及１～２个肋间，常为刺痛或灼痛，多为持续性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有疼痛，手臂上举时局部有牵拉疼痛。

５．肺炎、气胸、胸膜炎等呼吸系疾病。这些患者可有胸痛，但常伴有呼吸道感染症状，如咳嗽、咯痰、疼痛与呼吸有关，持续时间长，亦可有畏寒、发热等表现。

６．胃肠道疾病。消化性溃疡、慢性胆囊炎等，其疼痛与进食、饮酒等有关而与体力活动无关，调节饮食和服药可缓解疼痛，Ｘ线、Ｂ超检查有助于诊断。

【治疗常规】

治疗原则为改善冠脉供血，降低心肌耗氧，降脂、抗炎、抗凝抗栓，稳定并逆转动脉粥样硬化斑块。

（一）一般治疗

不稳定型心绞痛急性期应卧床休息１～３ｄ、吸氧、持续心电监护。对于低危险组患者留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留观１２～２４ｈ期间未发现有ＣＫ－ＭＢ升高，心肌肌钙蛋白Ｔ或Ｉ正常者，可留观２４～４８ｈ后出院；对于中危险组或高危险组的患者，特别是肌钙蛋白Ｔ或Ｉ升高者，住院时间相对延长，并应强化内科治疗。

（二）用药常规

１．缓解疼痛。口服或舌下给予硝酸酯见“稳定型心绞痛”，静脉点滴硝酸甘油或硝酸异山梨酯，从每分钟１０μｇ开始，每３～５ｍｉｎ增加１０μｇ，直至症状缓解或出现血压下降。如效果不佳，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫艹卓静脉滴注１～５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ），常能控制发作。无禁忌证时，β阻滞剂用至最大耐受剂量，应能够控制发作，见“稳定型心绞痛”。

２．抗血小板治疗。阿司匹林仍为抗血小板治疗的首选药物。

急性期阿司匹林使用的剂量为每日１５０～３００ｍｇ，口服，可达到快速抑制血小板聚集的作用，３ｄ后可改为小剂量口服，每日５０～１５０ｍｇ维持治疗；对阿司匹林存在过敏反应的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷（ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ）替代治疗，使用时应注意定时检查血象，一旦出现明显白细胞或血小板降低，应立即停药。

３．抗凝血酶治疗。静脉肝素治疗一般用于中危险组和高危险组的患者，对于国人常采用先静脉注射５０００Ｕ肝素，然后以１０００Ｕ每小时维持静脉滴注，调整肝素剂量使激活的部分凝血活酶时间（ａＰＴＴ）延长至对照的１．５～２倍（无条件时可监测全血凝固时间或激活的全血凝固时间），静脉肝素治疗２～５ｄ为宜，后可改为肝素７５００Ｕ，每１２ｈ１次，皮下注射，治疗１～２ｄ。目前已有证据表明低分子量肝素与普通肝素静脉滴注比较，低分子量肝素在降低不稳定型心绞痛患者的心脏事件发生方面有更优或至少相同的疗效；由于低分子量肝素不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。

４．硝酸酯类药物。使用此类药物的主要目的是控制心绞痛的发作，心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含服硝酸甘油的患者以先含１片为宜，对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可２片１次含服。心绞痛发作时，若含服１片无效，可在３～５ｍｉｎ之内追加１片含服；若连续含服硝酸甘油３～４片仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛剂以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油剂量以每分钟５μｇ开始，以后每５～１０ｍｉｎ增加５μｇ，直至症状缓解或收缩压降低１０ｍｍＨｇ，最高剂量一般不超过每分钟８０～１００μｇ，患者一旦出现头痛或血压降低（收缩压＜９０ｍｍＨｇ）应迅速减少静脉滴注剂量；硝酸甘油或硝酸异山梨酯维持静脉滴注的剂量以每分钟１０～３０μｇ为宜；对于中危险组和高危险组的患者，硝酸甘油持续静脉滴注２４～４８ｈ即可，以免产生耐药性而降低疗效。目前，常用的口服硝酸酯类药物为硝酸异山梨酯（消心痛）和５－单硝酸异山梨酯，硝酸异山梨酯作用的持续时间为４～５ｈ，故以每日３～４次，口服为妥；对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药，５－单硝酸异山梨酯可采用每日２次给药；白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者，硝酸异山梨酯可采用每６ｈ给药１次，但宜短期治疗以避免耐药性；对于频繁发作的不稳定型心绞痛患者，口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用５－单硝类的长效药物，硝酸异山梨酯的使用剂量可从每次１０ｍｇ开始，症状控制不满意时可逐渐加大剂量，但一般不超过每次４０ｍｇ，只要患者心绞痛发作时口含硝酸甘油有效，就应是增加硝酸异山梨酯剂量的指征；若患者反复口含硝酸甘油不能缓解症状，常提示患者有极为严重的冠状动脉阻塞性病变，此时即使加大硝酸异山梨酯剂量也不一定能取得良好效果。

５．β受体阻滞剂。此类药物对不稳定型心绞痛患者控制心绞痛症状以及改善患者近、远期预后均有好处，因此，除非有肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压（收缩压≤９０ｍｍＨｇ）、严重窦性心动过缓或Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞等禁忌证，一般都主张常规服用β受体阻滞剂。选择β受体阻滞剂药物时，应首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等，除少数症状严重者可采用静脉推注β受体阻滞剂外，一般主张口服给药，使用剂量应个体化，并根据患者症状、心率及血压情况调整剂量，如用阿替洛尔１２．５～２５ｍｇ，每日２次，口服；或用美托洛尔２５～５０ｍｇ，每日２～３次，口服；或用比索洛尔５～１０ｍｇ，每日１次，口服。不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张使用。