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第五节 上消化道出血（第1页）

概述上消化道出血（ｕｐｐｅｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ）指屈氏（Ｔｒｅｉｔｚ）韧带以上的消化道出血，大量出血指数小时内出血量超过血容量２０％以上（或１０００ｍｌ左右），致使血液循环由代偿至失代偿，出现休克。因此，属内科急诊，需要当机立断，及时诊治，密切观察病情变化，予以恰当的处理。

上消化道大出血最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜损害。消化性溃疡占上消化道出血的５０％～６０％，而大出血占其中１０％～１５％。门脉高压、食管、胃底静脉曲张破裂占上消化道出血的２０％～３０％，且多数表现为大出血。急性胃黏膜病变引起大出血者较少。其次，上消化道肿瘤、胆管出血、血管异常，特别是恒径动脉破裂（Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ综合征）可致上消化道出血。此外，全身疾病、血液病或肝脏病致凝血机制障碍亦可致上消化道出血，但急性大出血者少见。

【临床表现】

上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关。

１．呕血、黑便和便血。是消化道出血特征性临床表现。上消化道急性大量出血多数表现为呕血，如出血量小则血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈鲜红色。小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。

２．失血性周围循环衰竭。消化道出血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭，临床上可出现头晕、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑或晕厥；皮肤灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复；静脉充盈差，体表静脉瘪陷；脉搏细弱、四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克，进一步可出现精神委靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有慢性疾病，即便出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡率。

３．氮质血症。可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症三种。

肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少。肾性氮质血症是由于肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质潴留。

４．发热。多数患者在休克被控制后出现低热，一般不超过３８．５℃，可持续３～５ｄ。发热可能是因为周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍，加以贫血的影响所致。

５．血象变化。上消化道大量出血后均有急性失血性贫血。

在出血的早期，血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞压积可无变化。在出血后组织液渗入血管内，使血液稀释，一般在３～４ｈ以上才出现贫血。呈正细胞正色素性贫血。

【检查】

（一）体格检查

１．短时间内出血量＞１０００ｍｌ者，可有皮肤苍白、四肢湿冷、血压降低或脉压差缩小、心率偏快、口唇发绀等。

２．部分患者有上腹部轻压痛；有活动性出血时，肠鸣音亢进。

３．如为胃癌所致，上腹部可触及包块。

４．如为肝硬化所致，可见有蜘蛛痣、毛细血管扩张、脾脏肿大，腹水。

（二）辅助检查

１．实验室检查

（１）粪常规：肉眼见柏油样大便，如出血量较少，则仅见大便隐血试验阳性。

（２）血常规：血红蛋白常低于正常，白细胞、血小板一般无影响；肝硬化时则血红蛋白、白细胞、血小板均减少。如系血液病引起的出血，一般有外周血白细胞、血小板等的异常。

（３）血液生化：如系肝硬化、门脉高压所致的出血，示肝功能异常、Ａ／Ｇ倒置、低蛋白血症等。如系胆胰疾患所致，同样有肝功能异常、血胆红素升高。

２．特殊检查

（１）急诊胃镜：为首选方法，可明确出血病因，区分活动性或非活动性出血。一般可在血容量基本稳定后进行。

（２）上消化道Ｘ线钡餐检查：可有助于明确出血原因，但急性期或外周血循环不稳定时不宜采用。

（３）９９ｍＴｃ－红细胞扫描：常规内镜检查未能明确出血原因时应用。如发现有同位素外溢、积聚，可初步确定出血部位，适用于急诊胃镜检查阴性但持续出血者。

（４）选择性动脉造影：适用于胃镜检查阴性及多种检查未能明确原因，但持续性出血，治疗效果不佳者。一般当出血量＞０．５ｍｌ／ｍｉｎ时，可显示造影剂外溢而确定出血部位。

（５）术中内镜：常规检查未能明确出血原因，内科保守治疗无效但出血持续，可行剖腹探查术，若术中仍未能发现出血病灶则可行术中内镜检查，通过内镜头端的灯光对肠壁做透照法检查，对血管畸形、小息肉等病变诊断价值较大。